"눈 재수술, 왜 보험금 지급이 거절될까? 실손보험과 건강보험의 기준은?

결막염으로 눈 수술을 받은 지 2년이 지나, 다시 눈이 불편해져 병원 치료가 필요해 알아보다가 보험사에서 "보험금 지급을 거절할 수 있다는 얘기를 듣게 됐다", "보상이 안 된다고?"

 환자 처지에서는 치료가 필요한데 선뜻 수술을 감행하기엔 비용 문제도 그렇고, 그렇다고 마냥 있으려니 걱정도 되고 참 난감한 일이 아닐수 없었다.

 

문제의 발단은 국민건강보험과 실손보험의 보장 기준이 달라서 나타나는 현상이었다.

우선 국민건강보험은 건강보험 급여 기준에 해당하는 치료만 지원하고, 실손보험은 가입 시기와 약관, 질병의 원인, 치료 목적 등을 종합적으로 심사하여 보험금 지급 여부를 결정한다.

 

보험사에서는 미용 목적의 수술이나 의학적 필요성이 충분히 인정되지 않는 경우, 또는 약관에서 보장하지 않는 항목이면 보험금 지급은 거절될 가능성이 커진다.  또한 기존 질환인지, 새로운 질환인지에 대한 의학적 판단도 중요한 기준이다.

 

최근에는 보험사들이 손해율이 높은 고가 치료일수록, 보험사기 여부를 자세히 따져 심사를 강화하기 때문에 지급이 지연되거나 거절되는 것으로 알려졌다.

 

그러나 보험금 지급이 거절되었더라도 영구적으로 끝난 것은 아니며, 안과 전문의에게 현재 상태와 재수술이 필요한 상세한 이유와 진단서 그리고 소견서를 첨부하여 보험을 재청구 하면 보험사는 객관적 자료를 토대로 재심사를 진행하는 것으로 알려졌다.

 

또한 보험사의 지급 거절이 부당하다고 환자가 판단할 경우, 그 사유를 서면으로 받아 보험 규정과 비교해 보는 것도 좋은 방법에 속한다. 보험 심사 담당자의 설명이 불충분하거나 약관 해석에 이견이 발생하면 보험사를 상대로 이의신청도 가능하기 때문이다.

 

금융 관련 분쟁조정 제도를 이용하여 문제를 해결할 수 있다. 마찬가지로 국민건강보험 급여 역시 병원을 통해 확인하는 절차를 밟으면 된다.

 

혹여나 비용 문제 때문에 필요한 치료를 제때 받지 않거나 치료를 미루는 것은 최악이다. 한 번 손상되면 회복이 어려운 것이 눈 질환이다. 병원을 통해 정확하게 진단을 받고, 보험 규정과 보장 범위를 확인. 치료에 필요한 적절한 절차를 밟아 치료에 임하는 것이 무엇보다 중요하기 때문이다.

환자는 치료받을 권리와 보험의 보장 원칙이 지켜지는 것이 중요하다. 보험 관계 당국에서는 이러한 제도가 지속적으로 발전하고 환자의 권익이 보장되도록 힘써 주시기를 기원해 본다.